典型医案

湿热下注证(淋证)案

患者张**,女,50岁,以“气短、胸闷1年,再发伴小便频数灼热疼痛1周”予2013-01-04初诊,刻见:气短、胸闷、阵发汗出,睡眠欠佳,小便频数灼热疼痛,纳可。脉细,舌质淡,稍厚微黄,尿检:上皮C106,细菌计数2100.
西医诊断:1.冠心病  不稳定心绞痛;2.尿路感染
中医诊断:1.胸痹 气虚血瘀,2.淋证 湿热下注
中医治则:清热利湿兼扶正祛邪
处方:八正散加减。
具体如下:萹蓄15g,芡实15g,滑石15g,生甘草3g,瞿麦15g,法半夏10g,郁金10g,柴胡10g,黄芪20g,知母15g。五剂,每日一剂,分早晚温服。
二诊(2013-01-09)。小便频数灼热疼痛明显好转,仍时有灼热感,眼睑肿,脉细沉无力,舌质淡红,苔稍后微黄。尿常规:白细胞28,上皮细胞37,管型2,尿蛋白+,细菌计数991,处方:萹蓄15g,瞿麦15g,滑石15g,生甘草15g,通草10g,芡实15g,山药15g,薏仁15g,黄柏10g,苇根15g七剂水煎服。
三诊(2013-01-16)心口不适,脉细,舌质淡红,苔薄黄,尿常规:白细胞72,上皮细胞68,细菌771.肝囊肿,胆囊肿,增厚、毛糙。上方加淡竹叶七剂。
四诊(2013-01-23)心口不适,气短,尿常规检查正常。脉沉细无力。舌质淡红,苔薄微黄,益气疏肝,健脾利湿。处方:黄芪30g,丹参30g,郁金15g,柴胡10g,白茅根30g,竹叶10g,芡实30g,通草10g,薏仁30g,山药30g七剂。
按语:陈阳春主任认为此患者冠心病多年,此次发病,与尿路感染休戚相关,故口服西药治疗冠心病方案不调整,中药以治疗尿路感染为主。该患者病史多年,体虚兼湿热内蕴,正如《诸病源候论》指出淋证的主要病机为“肾虚膀胱热” “血淋者,是热淋之甚者”,急则治其标,故治法当以“清热利湿通淋”为主,兼以扶正。方药用八正散加减。方中扁蓄、瞿麦、滑石通淋利湿;法半夏偏温燥湿不伤阳,柴胡、郁金疏肝解郁除湿热。配伍黄芪、知母益气养阴清热,祛湿不伤阴,加芡实还能开胃助气补肾。
二诊症状好转,湿热困脾,水溢眼睑则兼水肿,故加用健脾利水消肿之品,诸药加通草、芦苇根、薏苡仁、山药健脾祛湿,黄柏去下焦湿热。
三诊尿路感染症状明显好转,但结合现代实验室检查,处方加用淡竹叶养阴,再服七剂,巩固疗效。
四诊患者下焦症状消失,实验室尿检阴性,以心口不适、气短为主苦,故给予疏肝健脾利湿,益气活血,扶正兼祛邪,效果显著。