典型医案

黄疸(湿热蕴结)医案

初诊(2012年11月6日)
王某,男,56岁,以“间断右上腹胀痛2周,伴身黄、目黄3日”为主诉初诊,患者2周前因饮食不洁后出现发作性腹痛,伴有面目发黄,皮肤发黄,少食,小便黄,大便干。就诊于附近医院,诊断“急性黄疸性肝炎”,经治疗面目、皮肤发黄症状改善不明显。为求进一步治疗来诊。症见:腹痛,面目发黄,皮肤发黄,少食,小便黄,大便干,无陶土样便,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。查体:全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染,右上腹压痛阳性,肝大剑下4.5cm,质中,表面光滑,未触及结节,边缘钝,活动度可,触痛阳性,右肋缘下未触及,肝区叩痛阳性,移动性浊音阴性,脾脏未触及。辅助检查:肝功能: ALT:1658U/L,AST:1570U/L,TBIL:69.8umol/L,DBIL:65.4umol/L,IBIL:5.9umol/L。乙肝五项:HgsAg、 HBeAg、HbcAb阳性,HbsAb、HbeAb阴性。甲、丙肝抗体均阴性。
诊断:中医:黄疸(阳黄)
     西医:急性黄疽型乙型肝炎
治法:清热利湿、调和肝脾。
处方:茵陈30g,栀子12g, 生大黄10g(后下),郁金15g,
柴胡10g,虎杖15g, 板蓝根30g,      白术15g,
茯苓15g,泽泻15g, 丹皮9g,       赤白芍各12g,
七剂水煎服日一剂
二诊(2012年11月13日)
患者黄疸明显减轻,症状缓解,但饮食欠佳; 复查:肝功: TBIL:29.4umol/L,DBIL:17.3umol/L,IBIL:12.0umol/L,ALT:56U/L,AST:50U/L。上方去茵陈、栀子、虎杖、板蓝根;大黄减量,加焦三仙各15g,鸡内金15g,五剂。
处方:生大黄5g(后下)  郁金15g    焦三仙15g    鸡内金15g
柴胡10g        白术15g    茯苓15g      泽泻15g
丹皮9g         赤白芍各12g
七剂水煎服日一剂

三诊(2012年11月18日)
患者黄疸消退,但自觉低热,上方去泽泻、加生地9g、柴胡改为银柴胡9g,炙甘草6g,五剂,体温正常,复查肝功正常。
处方:生大黄5g(后下)  郁金15g      焦三仙15g    鸡内金15g
银柴胡9g        白术15g      茯苓15g      生地9g
丹皮9g          赤白芍各12g   炙甘草6g
七剂水煎服日一剂

按:陈阳春老师认为黄疸的主要病机为湿热蕴结于肝,而致肝失疏泄,脾失运化,则见黄疸,古人云“治黄不利小便非其治也”,故当应用古方茵陈蒿汤清热利湿退黄为治法,内经云“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,脾脏喜燥恶湿,故方中加用茯苓,泽泻以利湿退黄,茯苓、泽泻利湿以健脾,白术燥湿以健脾,共为健脾之药;方中郁金、柴胡、丹皮、赤白芍疏肝、柔肝以理气,恢复肝之疏泄功能,方中加板蓝根清热解毒,加强清热利湿退黄之功。
二诊中,湿邪已祛,故去茵陈、栀子、大黄;加焦三仙及鸡内金,为肝疏泄功能正常后,当以恢复脾升胃降的功能为主,故全方以健脾益胃,升降如常为目标。
三诊中,黄疸已退,前用利湿清热药物,阴血亏虚,虚热内生,当以生地凉血,银柴胡祛除虚热。