传承之路

陈阳春临症经验特色拾粹

陈阳春主任医师为全国第二批500名名老中医药专家之一, 享受国务院政府特殊津贴,河南省中医管理局优秀专家,从事临床医疗工作50余年,学验俱丰, 擅长中西医结合治疗冠心病、脑卒中、心律失常、高血压、甲状腺疾病及疑难杂症。2012年国家中医药管理局批准成立陈阳春名老中医工作室。在此期间笔者有幸跟师学习, 兹不揣浅陋,将陈师临证用药特色整理如下,以飧同道。
1. 中西医结合特色
   陈阳春主任医师是中西医结合心血管病专家,有深厚的中西医理论基础和扎实的临床诊治水平,长期工作在临床、科研一线,曾经从事心血管病、高血压、肝硬化等病临床、实验研究,主张中西医结合,辨病与辨证相结合。根据病情轻重,选择中医、中西医结合治疗方案,临床用药既根据中医辨证,也不排斥西医现代检查手段及临床药理研究结果。
医案1:张某,男,86岁,近来进食困难,声音嘶哑,身体消瘦,于2011年12月年就诊。陈师接诊了病人后认为,患者身体消瘦处于恶液质状态,不能进食,声音嘶哑,必须做喉镜明确诊断以排除恶性肿瘤,喉镜结果诊断为声带肿瘤。因年高体弱患者家属拒绝手术、化疗、放疗,建议中医药保守治疗。陈师结合病人舌脉症辨证为气阴两虚证,处方给以益气养阴之剂太子参、黄芪、麦冬、石斛、砂仁等,患者坚持服用中药,精神状况逐渐好转。
凡有主诉心慌病人首诊,陈师一定仔细体检甲状腺、化验甲功,是否为甲亢,若诊断为甲亢,则按甲亢治疗,而不是单纯治疗心慌症状。早搏患者首诊必查颈椎和胆囊,若系颈椎病、胆囊炎引起,先治疗原发病,早搏不治自愈。颈椎病也会引起胸痛,系肌腱痉挛所致。
医案2:郭某 女46岁 于1998年4月以“心慌发作一年半”就诊。患者于1997年2月出现心慌,在某省级医院住院治疗,诊断为快速性心房纤颤,经用抗心律失常药盐酸胺碘酮后症状反复发作,又在某中医院服用中药3个月症状仍未控制,于1998年4月就诊于陈师。陈师详细体检发现除了心律绝对不齐外,病人甲状腺肿大,但眼部没有突出,建议病人做甲状腺功能化验,结果回示T3、T4高出4倍,TSH低下,诊断为甲亢性心脏病,采用他巴唑10毫克,每日3次口服,中药给以甲亢经验方,服用1周后症状缓解,服用一个月后痊愈,至今未再复发。
医案3:张某, 男53岁 于2012年8月以“头痛、血压高20余天”为主诉就诊,否认高血压家族史,陈师询问病人,患者经常开车,测血压156/100mmHg,查患者颈椎两侧压痛明显,建议做颈椎CT,结果回示:C2/3 、C3/4 、4/5 、 5/6 椎间盘突出,建议到疼痛科治疗颈椎病,1周后患者诉头痛消失、血压正常(未服降压药)。2012年12月随访病人血压未再升高。
医案4:郭某, 女76岁 于2011年2月以“阵发性心悸”为主诉就诊,患者诉心悸、脉搏停跳、血压高,自服美托洛尔片一年余后改为卡维地洛片,病情时好时坏。陈师详细问诊, 患者15年前做过胃切除术(3/4),胆囊切除,饮食量少。24小时心脏监测示:窦性加异位心率,房早频发1008次/24小时,成对46次/24小时,总计1154次/24小时,室上性早搏16次/24小时,室性早搏22次/24小时,间断ST段压低,T波低平。检查胃脘部压痛,诊断为:心脾两虚证,给予中药胃康胶囊,每次3粒,每日3次口服,3天后症状缓解,以后未再出现心悸症状。
2.坚持辨证论治:
陈师重视问诊的重要性,要求来实习的学生一定要会背诵十问歌,注重家族史、既往史、生活史对疾病诊断的重要性,结合脉象舌象辨别虚实寒热,然后采用中医治疗。
弦脉特征:端直以长如按琴弦,《脉经》 “按如弓弦状”,《 脉诀刊误》 “状若筝弦,从直中过,挺然于指下,曰弦。”《频湖脉学》:“如弦弓长,按之不移,绰绰如按琴瑟弦”。特点:脉管细,脉力强,两端绷紧,触手点长。临床意义:主肝胆病,诸痛症痰饮,疾等。
陈师认为高血压老年人多弦脉,一是指标准的弦脉如琴弦状,主气滞;二是指脉管粗硬,多用于描述老年人的脉管硬化、高血压病时出现的一种现象,属于生理性退化的一种现象,朱丹溪“脉无水而不软也”
陈师临症50余年主要治疗冠心病(胸痹),疗效独特,治疗上注重辨证论治,形成了系统的诊疗方案。陈师认为胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体衰等因素有关。病机有虚实两方面,实为血瘀、气滞、寒凝、痰浊,痹阻胸阳,阻滞心脉;虚为气虚、阴伤、阳衰,肺、脾、肝、肾亏虚,心脉失养。病机转化既可因实致虚,亦可因虚致实。
临床证候分型分为8型:
⑴、心血瘀阻证
心胸阵痛,如刺如绞,固定不移,入夜为甚,伴有胸闷心悸,面色晦暗,舌质紫暗,或有瘀斑,舌下络脉青紫,脉沉涩或结代。治法:活血化瘀,通脉止痛。
汤药选用血府逐瘀汤加减。药物:当归10~15g、赤芍15g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、柴胡10g、枳壳10~15g、三七粉3g、水蛭10~15g。兼气滞胁胀,喜叹息者,加香附15g,檀香10g以理气止痛;兼气虚,动则痛甚者,加黄芪30g,党参15g,白术15g以补中益气;若瘀血甚,胸痛剧烈者,加乳香10g,没药10g,延胡索15g,降香10g,丹参15g以增强活血止痛作用。
⑵、寒凝心脉证
心胸痛如缩窄,遇寒而作,形寒肢冷,胸闷心悸,甚则喘息不得卧,舌质淡,苔白滑,脉沉细或弦紧。治法:祛寒活血,开痹通阳。汤药选用枳实薤白桂枝汤或当归四逆汤。药物:桂枝10g、细辛3~6g、当归10~15g、赤芍15g、全瓜蒌15~30g、薤白10~12g、干姜6~10g。
⑶、痰浊内阻证
心胸窒闷或如物压,气短喘促,多形体肥胖,肢体易汗,脘痞,痰多口粘,舌苔浊腻,脉滑数。治法:豁痰泄浊,宣痹通阳。汤药选用瓜萎薤白半夏汤合温胆汤等。药物:全瓜蒌15~30g、薤白10~12g、半夏10~15g、枳实10~15g、桂枝10g、陈皮15g、茯苓15g、葛根15~20g。若痰蕴化热,咳痰粘稠,色黄,大便干,苔黄腻,脉滑数者,加黄连10g,天竺黄10g,竹茹10g以清热化痰;若因痰阻气机,气滞血瘀,胸部刺痛,舌紫暗着,加郁金15g,川芎15g,丹参15g以理气活血,化瘀通脉;若痰扰清窍,眩晕,肢体麻木者,加天麻15g,竹茹10g以祛痰息风定眩。
⑷、气滞心胸证
心胸满闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒,苔薄或薄腻,脉细弦。治法:疏调气机,和血舒脉。汤药拟柴胡疏肝散。药物:柴胡10g、白芍15g、枳壳10~15g、川芎10~15g、香附10~15g、陈皮15g、甘草6g等。若气郁日久化热,心烦易怒,口干便秘,舌红苔黄,脉数者,加牡丹皮10g,栀子10g,夏枯草15~30g 以疏肝清热;若气滞日久,兼有血瘀,胸闷心痛甚者,加檀香10g,丹参15~30g,砂仁(后下)10g  成药选逍遥丸8粒/次,3次/日;或木香顺气丸6克/次,2次/日。
⑸、气虚血瘀证
胸痛胸闷,时轻时重,遇劳则发,心悸气短,神疲乏力,自汗懒言,面色淡暗,舌质暗淡或胖有齿印,苔薄白,脉弱无力,或结代,或脉弱而涩。治法:补气活血。汤药选用补阳还五汤或保元汤合冠心Ⅱ方加减。药物:人参6~10g、黄芪15~30g、丹参15g,赤芍15g,川芎15g,红花10g,降香10g,炙甘草6g、桂枝10g。唇舌紫暗者,加水蛭10g、郁金15g,以活血通脉;心阴不足,口渴咽干,心烦失眠者,加炒枣仁30g,麦冬15g,玉竹15g,黄精15g以益气养阴。
⑹、气阴两虚证
胸闷隐痛,时作时止,心悸心烦,疲乏,气短,头晕,或手足心热,或肢体沉重,汗出,胸憋闷而刺痛,舌质嫩红或有齿痕,苔少,或薄白,或舌质淡有瘀斑,脉细弱无力,或结、代,或细数,或细缓,或沉缓。治法:益气养阴,活活血通络。汤药拟生脉散加减。药物:黄芪15~30g,党参15g,麦冬15g,五味子15g,丹参15~30g,红花10g,三七粉冲服3g。兼心火上扰,心悸心烦,失眠多梦,口舌生疮者,加黄连10g、焦栀子10g、菊花15g以清心安神;兼肝郁气滞者,合用四逆散以理气解郁;瘀血重者,加当归15g、没药10g以活血化瘀。
⑺、心肾阴虚证
心胸隐痛,久发不愈,心悸盗汗,心烦少寐,腰酸膝软,耳鸣头晕,气短乏力,舌红,苔少,脉细数。治法:滋养心肾。汤药拟左归饮加减。药物:熟地15~30g、山芋肉15g、杞子15g、淮山药15~20g、茯苓15g、甘草6g。
⑻、心肾阳虚证
胸闷气短,遇寒则痛,心痛彻背,形寒肢冷,动则气喘,心悸汗出,不能平卧,腰酸乏力,面浮足肿,舌淡胖,苔白,脉沉细或脉微欲绝。治法:温补心肾,活血通络。汤药用参附汤合右归饮加减。药物:人参6~10g、制附子6~15g、肉桂3~6g、熟地15~30g、山茱萸15g、杞子15g、杜仲15g。成药选金匮肾气丸8-10粒,3次/日。或心宝1-2丸/次,3次/日,口服。
3. 尊重经方不泥古:
陈师近80岁高龄,每天背诵经方,并详细做笔记。潜心精研《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作,结合个人临证加以灵活应用。在临床处方中既遵从古方,又不拘泥古方的每味药物。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》:“胸痛不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”,根据胸痹心痛病因病机结合临床,研制了治疗痰瘀互阻证经验方治疗冠心病心绞痛100余例,有效率95%。炙甘草汤是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方,陈师应用炙甘草汤治疗心律失常病人200余例,有效率92%。如尿频尿急病人由化验尿常规有红血球、白血球者系炎症引起用八正散加减 ;有口苦、小便频,化验尿常规正常者,此为心与小肠相表里,心火所致,选用导赤散加减。陈师曾治疗功能性子宫出血病人一例,禹州一女性患者 50岁, 经血滴沥不断,陈师按中医肝藏血脾统血理论, 用参苓白术散加逍遥散加减,益气健脾疏肝,未用止血药,3剂而血止。中药辨证分虚实脏腑表里,四季用药不同,春温夏湿春燥冬温。
4. 结合现代医学研究选用单药:
陈师治疗冠心病擅长用葛根、细辛,祖国医学认为葛根升阳解肌,透疹止泻,除烦止温。治伤寒、温热头痛项强,烦热消渴,泄泻,痢疾,癍疹不透,高血压,心绞痛,耳聋。《本经》:"主消渴,身太热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。"《别录》:"疗伤寒中风头痛,解肌,发表,出汗,开腠理。疗金疮,止痛,胁风痛。""生根汁,疗消渴,伤寒壮热。" 现代医学研究葛根治疗心脑血管病、改善心脑循环、抗心律失常、治疗头痛。陈师认为细辛活血效果比川芎好,常用量6克-10克 ,治疗缺血性心肌病效佳。用药注意寒热,葛根辛凉、细辛辛温,加桂枝温通心阳。大量黄芪20-30克治疗2型糖尿病末梢神经病变,动脉斑块选用西洋参、三七消斑块,薏苡仁、败酱草治疗阑尾炎镇痛,阑尾炎用大黄牡丹皮汤,仙人掌捣烂外敷治疗阑尾炎。高粘血症者,选用当归、水蛭、地龙、丹参、田三七、红景天等活血化瘀通络之药;糖尿病者选用黄连10-20克、地骨皮、山药、葛根、天花粉等药降糖;高血脂者用山楂、决明子、绞股兰等降脂;肥胖患者可加用泽泻、黄连、陈皮、苍术祛除痰湿;心律失常者选用黄芩、茵陈、黄连、甘松等药。根据动脉粥样硬化是炎症免疫说,用清热凉血解毒、调节免疫之药如:丹皮、黄连、金银花、大黄、虎杖、人参、黄芪等,临床常获得更加理想的疗效。

5.灵活运用中成药 
陈师在辨证的基础上灵活运用中成药,可以迅速改善症状,缩短病程。气虚配合补心气口服液,阴虚配合滋心阴口服液,气阴虚用生脉饮口服液善其后;伴气滞用逍遥丸,加强行气之力;气虚血瘀用芪参益气滴丸以助药力;早搏病人用稳心颗粒口服。在汤药的基础上配合成药,或在病情缓解后用成药巩固治疗,均可收效满意。